---
title: "Биполярное расстройство у беременных женщин — скрининг, диагностика и выбор"
tags:
  - биполярное
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Биполярное аффективное расстройство"
hub: "[[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]"
---

# Биполярное расстройство у беременных женщин — скрининг, диагностика и выбор


> **Раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Виктория Хендрик, доктор медицины Редакторы разделов:Пол Кек, доктор медициныЛуиза Уилкинс-Хауг, доктор медицины, доктор философии Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Медикаменты часто применяются для лечения беременных пациенток, включая тех, у кого маниакальные и гипоманиакальные эпизоды [1]. По крайней мере один рецептурный препарат принимают более 80 процентов беременных пациенток по всему миру [2], а психотропные — не менее 10 процентов [3].

В этой теме рассматривается фармакотерапия для беременных пациенток с манией или гипоманией. Отдельно рассматриваются лечение биполярной депрессии при большом биполярном расстройстве, пренатальная поддерживающая фармакотерапия при биполярном расстройстве, тератогенные и постнатальные риски препаратов, применяемых при биполярном расстройстве, а также общее лечение мании и гипомании.

● (См.  «Биполярное расстройство у беременных женщин: лечение большой депрессии».)

● (См.  «Биполярное расстройство у женщин: предзачатие и пренатальная поддерживающая фармакотерапия».)

● (См. «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции».)

● (См.  «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии».)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА —

Биполярное расстройство характеризуется эпизодами мании (таблица 1), гипомании (таблица 2) и большой депрессии (таблица 3) [4]. К подтипам биполярного расстройства относятся биполярное расстройство I и II биполярное расстройство. Пациенты с биполярным расстройством I испытывают маниакальные эпизоды и почти всегда испытывают тяжёлые депрессивные и гипоманиакальные эпизоды. Биполярное расстройство II типа характеризуется как минимум одним гипоманиакальным эпизодом, по крайней мере одним серьёзным депрессивным эпизодом и отсутствием маниакальных эпизодов. Дополнительная информация о клинических особенностях биполярного расстройства обсуждается отдельно. (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности».)

СКРИНИНГ И ДИАГНОСТИКА —

Обзор скрининга на биполярное расстройство у беременных женщин и постановки диагноза представлен в алгоритме (алгоритм 1) [5,6]. Скрининг обычно проводится на ранних сроках беременности [7].

Мы рекомендуем сначала проводить скрининг на депрессию с использованием 10-пунктной шкалы послеродовой депрессии в Эдинбурге (рисунок 1 и рисунок 2) [8]. Разумной альтернативой является самоотчёт, девятипунктная анкета о здоровье пациентов (таблица 4) [9-13]. Скрининг беременных женщин на депрессию с учётом предоставления услуг для обеспечения последующего контроля диагноза и лечения соответствует практическим рекомендациям, выпущенным Рабочей группой по профилактическим услугам США [9,14] и Канадской сетью по лечению настроения и тревожности [15], и настоятельно рекомендуется Американской психиатрической ассоциацией [16]. Пациенты, у которых положительный скрининг на депрессию, затем проходят скрининг на биполярное расстройство с использованием самоотчета, 15-пунктного опросника по расстройству настроения (таблица 5) [17-19]. Используя анкету по расстройствам настроения, мы рекомендуем игнорировать вопрос о сопутствующих симптомах во втором разделе и вопрос о психосоциальном функционировании в третьем. Разумной альтернативой анкете по расстройствам настроения является 12-пунктное международное диагностическое интервью (таблица 6) [20,21].

Доказательствами в поддержку такого подхода являются исследования, свидетельствующие о том, что биполярное расстройство присутствует у до 20 процентов беременных или послеродовых женщин, которые получают положительный скрининг на депрессию в первичной медико-санитарной помощи или акушерских клиниках [22]. Кроме того, исследование женщин, получающих пренатальную помощь в акушерской клинике и которым регулярно проводили Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии и опросник расстройств настроения, показало, что вероятность положительного скрининга на биполярное расстройство была выше у женщин, которые изначально провели положительный скрининг на депрессию, чем у женщин, проходивших отрицательный скрининг на депрессию (коэффициент вероятностей 12) [23].

Хотя возникали вопросы о том, достаточно ли эффективна анкета по расстройствам настроения, чтобы рекомендовать его использование [24], многочисленные исследования в психиатрических учреждениях показали, что игнорирование вопроса о психосоциальном функционировании в третьем разделе улучшает психометрические свойства инструмента, так что чувствительность была от хороших до отличных, а специфичность — от справедливой до отличной [17].

Кроме того, исследования перинатальных женщин показали, что Анкета по расстройствам настроения может быть полезным инструментом скрининга [25]. В качестве примера, в исследовании участвовали беременные (n = 95) или послеродовые (n = 55) пациентки, направленные в программу психического здоровья женщин, проведены анкета расстройства настроения и диагностические интервью [26]. После игнорирования вопроса о сопутствующих симптомах во втором разделе и вопроса о психосоциальном функционировании в третьем, и чувствительность (89 процентов) и специфичность (84 процента) были отличными.

Пациенты с положительным выявлением биполярного расстройства требуют интервью для установления диагноза. Биполярное расстройство I диагностируют у пациентов с текущим или прошлым анамнезом как минимум одного маниакального эпизода (таблица 1) [27]. Биполярное расстройство II диагностируют у пациентов с анамнезом как минимум одного эпизода гипомании (таблица 2), как минимум одного эпизода тяжёлой депрессии (таблица 3) и отсутствием истории мании. Дополнительная информация о диагностике биполярного расстройства обсуждается отдельно. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», раздел «Диагностика».)

Пациенты, у которых положительный скрининг на депрессию, но не на биполярное расстройство, требуется собеседование для установления диагноза униполярной депрессии. Однополярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) характеризуется анамнезом одного или нескольких крупных депрессивных эпизодов (таблица 7) и отсутствием истории мании (таблица 1) или гипомании (таблица 2) [27]. Дополнительная информация о диагностике однополярного депреSSION и другие униполярные депрессивные синдромы обсуждаются отдельно. (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

ПОКАЗАНИЯ К ФАРМАКОТЕРАПИИ —

Фармакотерапия показана беременной пациенткам с маниакальных и гипоманиакальных эпизодов, характеризующихся [28]:

●Суицидальные или убийственные мысли или поведение

●Агрессивное поведение

●Психотические признаки (бред или галлюцинации)

●Плохое суждение, которое подвергает пациента или других лиц непосредственной опасности пострадать

●Умеренное и тяжёлое нарушение социального или профессионального функционирования

●Участие в приятных действиях, которые могут привести к болезненным последствиям (например, неограниченные покупки или сексуальные проступки)

Лекарства могут не показаться при относительно лёгких эпизодах гипомании. Однако неясно, какие нелечённые гипоманиакальные эпизоды перейдут в манию, требующую фармакотерапии.

УПРАВЛЕНИЕ

Общие принципы — Эпизоды биполярного настроения во время беременности обычно лечат перинатальные или общие психиатры в сотрудничестве с акушерами и врачами первичной помощи [29-33].

Для маниакальных и гипоманиакальных беременных пациенток лечение основано на рандомизированных исследованиях, исключённых беременных пациенток [34], а также на наблюдательных исследованиях, регистрах рождений и клиническом опыте [35]. Предпочтительные препараты включают препараты, которые были эффективны и хорошо переносимы до беременности и имеют относительно благоприятный профиль репродуктивной безопасности [36]. Для пациентов, принимающих лекарства на момент зачатия и находящихся в клинической стабильности, обычно предпочтительнее продолжать тот же режим, а не менять препараты. Смена препарата подвергает плод воздействию дополнительных лекарств и может увеличить риск повторных эпизодов настроения у матери. Однако смена лекарств разумна для женщин, принимающих вальпроат во время беременности. (См. раздел «Наркотики, которых избегают» ниже.)

Для снижения риска тератогенных и постнатальных эффектов у детей беременных пациенток с биполярным расстройством, проходящих фармакотерапию, клиницистам следует попытаться использовать [29,36,37]:

●Препараты с меньшим числом известных тератогенных и постнатальных эффектов

●Монотерапия

●Минимальная эффективная доза

Риски тератогенных и постнатальных эффектов от лекарств, часто используемых для лечения биполярного расстройства, обсуждаются отдельно. (См. «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции».)

Хотя монотерапия желательна, комбинации медикаментов могут быть необходимы во время беременности и, по-видимому, распространены [32,38-40]. В качестве примера, проспективное исследование показало, что среди 54 беременных пациенток с биполярным расстройством, проходящих лечение психотропными препаратами (например, антипсихотиками, литием и/или антидепрессантами), полифармация встречалась у 65 процентов [41].

Мы избегаем использования субтерапевтических доз, так как они могут вызвать заболевание у матери и не устраняют воздействие плода [36].

Для беременных пациенток с эпизодами биполярного настроения, возникающими во время поддерживающей фармакотерапии, мы предпочитаем увеличивать дозу в терапевтическом диапазоне, а не начинать второй препарат [29,42,43]. Это включает в себя обеспечение терапевтического диапазона концентраций сыворотки для таких препаратов, как литий, а также увеличение дозы для достижения более высокого уровня сыворотки в терапевтическом диапазоне, при условии, что побочные эффекты не проявятся. Однако, как описано выше, многим пациентам необходимы комбинации лекарств.

Обстановка — Условия пренатального лечения эпизодов биполярного настроения зависят от типа и тяжести симптомов, уровня психосоциального функционирования и доступной поддержки [42,44,45]:

●Стационарная госпитализация часто необходима для безопасности и стабилизации пациентов с тяжёлыми симптомами (например, суицидальные мысли с определённым планом или намерением)

●Частичное (дневное) лечение в больнице может быть возможным для управления умеренными симптомами (например, суицидальными мыслями, не представляющими непосредственного риска, например, мимолётные мысли о самоубийстве с расплывчатыми или отсутствующими планами и без намерения)

●Амбулаторное лечение может быть подходящим для пациентов с менее острыми симптомами (например, мыслями, что членам семьи было бы лучше, если бы пациент умер, без плана или намерения совершить самоубийство)

Мониторинг пациентов — Психиатрическое состояние беременных пациенток с биполярным расстройством следует регулярно контролировать, с особым вниманием к суицидическим мыслям и психозу [46,47]. Пациенты, принимающие лекарства, также оцениваются на терапевтические и побочные эффекты. Кроме того, необходимо проверить концентрации препаратов с установленным терапевтическим уровнем (например, лития) в сыворотке. Мониторинг беременных пациенток, принимающих литий, обсуждается отдельно. (См.  раздел «Биполярное расстройство у женщин: предзачатие и пренатальная поддерживающая фармакотерапия», раздел «Рефрактерные пациенты».)

Частота оценки беременных пациенток с биполярным расстройством обычно варьируется от ежедневной до ежемесячной раз, в зависимости от типа и тяжести симптомов. Госпитализированные пациенты подвергаются ежедневному мониторингу, а пациенты с активными суицидальными мыслями, конкретным планом и намерением покончить с собой обычно требуют постоянного наблюдения. Амбулаторные пациенты, не достигшие значительного улучшения числа, интенсивности и частоты симптомов, обычно посещаются еженедельно; Пациентов с существенным улучшением могут посещать каждые две-четыре недели до окончания лечения.

Продолжительность индивидуального лекарственного испытания — Мы рекомендуем лечить беременных пациенток с манией и гипоманией в течение трёх недель до определения полезности конкретного препарата, исходя из продолжительности большинства рандомизированных исследований (исключавших беременных пациентов) [34]. Реакция определяется как стабилизация безопасности пациента и значительное улучшение количества, интенсивности и частоты симптомов.

ВЫБОР КОНКРЕТНЫХ ЛЕКАРСТВ —

Несмотря на клинические различия между манией и гипоманией (например, гипомания менее тяжёлая, чем мания), для целей лечения эти синдромы повышенного настроения считаются схожими и, следовательно, лечатся одними и теми же препаратами [42,44,45].

Препараты  первой линии— Для маниакальных и гипоманиакальных беременных пациенток мы рекомендуем антипсихотики, которые широко применяются во время беременности [29,36,48]. Использование антипсихотиков в качестве первоочередного лечения соответствует практическим рекомендациям [15,49], включая Британскую ассоциацию психофармакологии [46] и Национальный институт здравоохранения и ухода Великобритании [47].

Среди антипсихотиков мы предпочитаем галоперидол, исходя из его доказанной эффективности в рандомизированных исследованиях (исключавших беременных пациенток) [34] и других исследованиях, которые показывают, что галоперидол не связан с повышенным риском врождённых аномалий [29,36,50]. Кроме того, использование галоперидола соответствует практическим рекомендациям Британской ассоциации психофармакологии [46], и многие эксперты предпочитают галоперидол [1,39,51]. Антипсихотики, которые являются разумной альтернативой галоперидолу, включают оланзапин, кветиапин и рисперидон [52,53].

Эффективность галоперидола при лечении синдромов повышенного настроения сопоставима с рисперидоном и оланзапином и превосходит кветиапин и литий [34]. Кроме того, существует больше опыта использования галоперидола во время беременности по сравнению с антипсихотиками второго поколения, а профиль репродуктивной безопасности галоперидола обычно считается превосходящим литий. Эффективность галоперидола, рисперидона, оланзапина, кветиапина и лития (в рандомизированных исследованиях, исключённых беременных пациенток) обсуждается отдельно, а также профиль репродуктивной безопасности этих препаратов, дозировка, профиль побочных эффектов (таблица 8) и фармакология галоперидола. (См. «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии» и «Тератогенность, осложнения беременности и постнатальные риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции» и «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, назначение и сравнительные побочные эффекты».)

Для беременных пациенток с биполярным расстройством, которые не могут переносить обычную минимальную терапевтическую дозу галоперидола (от 5 до 10 мг в день) из-за экстрапирамидальных симптомов (ЭПС), мы рекомендуем постепенно снижать дозу (например, на 1–2 мг в день) при внимательном контроле пациента на предмет обострения настроения. Если снижение дозы невозможно или недостаточно, мы рекомендуем постепенно снижать и прекращать приём галоперидола в течение одной-двух недель, одновременно начиная и увеличивая дозу альтернативного препарата, такого как оланзапин, кветиапин или рисперидон. Галоперидол снижается на одинаковую дозу при каждом снижении дозы. Например, дозу галоперидола 8 мг в день снижают на 2 мг каждые один-три дня.

Для беременных пациенток, получающих галоперидол и развивающих паркинсонизм или дистонию, разумной альтернативой смене препарата является добавление дифенгидрамина. Обзоры показывают, что риск тератогенности при применении антигистаминных препаратов, таких как дифенгидрамин, кажется низким [54], а мальформация плодовых органов при приёме дифенгидрамина менее вероятна, чем при амантадине, бензтропине и тригексифенидиле [55,56]. Дополнительная информация о лечении ЭПС и тератогенных рисках антипаркинсонических препаратов обсуждается отдельно. (См.  раздел «Тератогенность, осложнения беременности и постнатальные риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Антипаркинсонические препараты, используемые для лечения экстрапирамидальных симптомов » и  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Экстрапирамидальные симптомы».)

Пациенты, устойчивые к лечению — По нашему клиническому опыту, беременные пациентки с маниакальными и гипоманиакальными эпизодами часто не реагируют на галоперидол и не переносят. (Реакция определяется как стабилизация безопасности пациента и значительное улучшение количества, интенсивности и частоты симптомов.) Для этих резистентных пациентов мы рекомендуем в порядке предпочтения оланзапин, кветиапин и рисперидон, исходя из их эффективности и побочных эффектов в рандомизированных исследованиях (исключавших беременных пациенток) [34,53], а также на результатах исследований, свидетельствующих о том, что эти препараты не связаны с повышенным риском крупных пороков [40,57,58]. Использование антипсихотиков второго поколения во время беременности соответствует практике многих перинатальных психиатров [39,53]. До 50–60 процентов пациентов могут ответить, исходя из исследований у небеременных пациентов [59].

Эффективность рисперидона и оланзапина , по-видимому, превосходит кветиапин и литий; Кветиапин, по-видимому, переносится лучше, чем оланзапин; И хотя эффективность кветиапина и лития кажется сопоставимой, кветиапин может лучше переноситься [34]. Кроме того, результаты исследований показывают, что антипсихотики второго поколения не связаны с повышенным риском крупных мальформаций [39,40,57,58], тогда как литий обычно считается тератогенным [60-62]. Предпочтение лечения беременных пациенток с биполярным расстройством рисперидоном, кветиапином или оланзапином вместо лития соответствует практическим рекомендациям Национального института здоровья и клинического совершенства Великобритании [47].

Однако антипсихотики второго поколения, особенно оланзапин, могут вызывать метаболические осложнения (например, гипергликемию и ожирение), связанные с рисками для матери и плода [63,64]. Эти риски обсуждаются отдельно, как и мониторинг метаболических параметров у беременных пациенток, принимающих антипсихотики второго поколения. (См. «Биполярное расстройство у женщин: предзачатие и пренатальная поддерживающая фармакотерапия», раздел «Метаболические осложнения» и «Сердечно-сосудистый риск у пациентов с серьёзными психическими заболеваниями: управление ожирением, связанным с антипсихотиками».)

Чтобы сменить препарат, галоперидол постепенно снижается и прекращают в течение одной-двух недель, одновременно принимая рисперидон и увеличивая дозу. Обычно мы снижаем дозу галоперидола на одинаковое количество при каждом снижении дозы. Например, дозу галоперидола 8 мг в день снижают на 2 мг каждые один-три дня. Для резистентных беременных пациенток с биполярным расстройством, которые не реагируют на лечение или не переносят лечение одним препаратом второй линии, мы рекомендуем постепенно снижать и прекращать приём неудачного препарата в течение одной-двух недель одновременно с началом и увеличением приёма другого препарата второй линии. Неудачное лекарство обычно постепенно снижается на одинаковую дозу при каждом снижении дозы. Например, рисперидон 6 мг в день снижается на 1–2 мг каждые один-три дня.

Эффективность рисперидона, кветиапина и оланзапина для лечения синдромов повышенного настроения (в рандомизированных исследованиях, исключавших беременных пациенток), обсуждается отдельно, а также дозы, побочные эффекты (таблица 8), фармакология и профили репродуктивной безопасности. (См. «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии» и «Тератогенность, осложнения беременности и постнатальные риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции» и «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

Рефрактерные пациенты — Исходя из клинического опыта, пренатальные маниакальные и гипоманиакальные эпизоды обычно реагируют на последовательные испытания галоперидола, рисперидона, кветиапина и оланзапина. (Реакция определяется как стабилизация безопасности пациента, а также значительное улучшение числа, интенсивности и частоты симптомов.) Однако для рефрактерных пациентов, которые не реагируют на антипсихотики, мы рекомендуем в порядке предпочтения литий - и электроконвульсивную терапию (ЭСТ) [65]. Для пациентов, не участвующих в последовательных испытаниях лития и ЭСТ, другие варианты включают литий плюс антипсихотик.

●**Литий** – для беременных пациенток с маниакальными эпизодами, не реагируемыми на множественные антипсихотики, мы рекомендуем литий, исходя из его эффективности и побочных эффектов в рандомизированных исследованиях (исключённых беременных пациенток) [34]. Хотя литий обычно считается тератогенным из-за повышенного риска пороков сердца (например, аномалии Эбштейна) [61,62,66], многие эксперты считают абсолютный риск низким [1,29,38,56,66,67]. Клиницисты могут ожидать, что примерно до 50 процентов пациентов ответят, исходя из исследований у небеременных пациентов [59]. Использование лития у беременных пациенток с биполярным расстройством, которые не реагируют на антипсихотики, соответствует практическим рекомендациям [46,68], включая рекомендации Национального института здравоохранения и ухода Великобритании [47].

График дозировки лития, использование концентраций сыворотки для определения правильной дозы и токсичность лития обсуждаются отдельно, как и использование лития во время беременности и профиль репродуктивной безопасности лития. (См.  «Биполярное расстройство у взрослых и литий: фармакология, введение и лечение побочных эффектов» и  «Биполярное расстройство у женщин: предзачатие и пренатальная поддерживающая фармакотерапия», раздел «Рефрактерные пациенты » и  «Тератогенность, осложнения беременности и постнатальные риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Литий».)

● **Электросудорожная терапия** — для беременных пациенток с умеренными и тяжёлыми маниакальными эпизодами, которые не реагируют на последовательные испытания антипсихотиков и лития, мы рекомендуем ЭСТ, которая обычно считается эффективной и безопасной [69,70]. Использование ЭСТ у беременных пациенток с биполярным расстройством соответствует рекомендациям из нескольких практических рекомендаций [46,71,72], включая рекомендации Национального института здравоохранения и ухода Великобритании [47].

ЭСТ обычно хорошо переносится и нет абсолютных противопоказаний к ЭСТ, даже у пациентов с нарушением общего медицинского состояния [69]. Однако из-за опасений безопасности ЭСТ требуется консультация акушера перед процедурой (в соответствии с рекомендациями рекомендаций), с акцентом на оценку факторов риска спонтанного аборта, преждевременных родов, отслоения и недостаточности матки из-за связи ЭСТ с временным повышением или снижением артериального давления и сокращений матки. Также оценивается общее медицинское состояние пациента; медицинская консультация перед ЭСТ обсуждается отдельно, как и использование ЭСТ для пациентов с общими медицинскими состояниями. (См.  раздел «Медицинская оценка для электросудорожной терапии» и  «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых», раздел «Пациенты с сопутствующими общими заболеваниями».)

ЭСТ обычно проводится три раза в неделю в поочерёдные дни. Большинство пациентов, независимо от показаний, проходят от 6 до 12 процедур, но некоторым требуется 20 и более. Обзор пренатальной ЭСТ показал, что среднее количество процедур за курс ЭСТ составляло 11 [70]. Количество и частота лечения в общем применении ЭСТ обсуждаются отдельно, а также корректировки в технике ЭСТ для беременных пациенток. (См.  раздел «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых», раздел «Курс лечения » и  «Техника проведения электросудорожной терапии (ЭСТ) у взрослых», раздел «Беременность».)

После курса ЭСТ клиницисты обычно назначают поддерживающую фармакотерапию. (См.  раздел «Биполярное расстройство у женщин: предзачатие и пренатальная поддерживающая фармакотерапия», раздел «Выбор конкретного поддерживающего лечения».)

Доказательства в пользу использования ЭСТ включают исследования, показавшие, что ЭСТ эффективна для человекаИА у пациенток, не беременных. (См. раздел «Биполярное расстройство у взрослых: показания и эффективность электросудорожной терапии», раздел «Мания».)

Кроме того, обзор наблюдательных исследований беременных пациенток, проходящих лечение ЭСТ от настроения или психотических расстройств, показал, что среди 68 случаев с данными исхода как минимум частичная ремиссия наблюдалась у 78 процентов [70]. Среди семи пациентов с биполярным расстройством ремиссия наступила у пяти и у одного — частичная ремиссия. Последующее ретроспективное исследование 12 беременных пациенток с биполярным расстройством показало, что ремиссия наступила у 11 (92 процента) [73], а в отчёте о случае описана беременная пациентка с маниакальной кататонией, которая ремиссия была выпущена после двух процедур ЭСТ [74].

ЭСТ во время беременности обычно считается безопасным для матери и плода [69,75,76]. Многие специалисты считают, что ЭСТ несёт меньше рисков, чем нелеченные эпизоды биполярного настроения и потенциально тератогенные препараты (например, вальпроат и в меньшей степени литий) [1,69,70,77,78]. Профиль репродуктивной безопасности ЭСТ обсуждается отдельно. (См. раздел «Антенатальная униполярная большая депрессия: лечение тяжёлой депрессии», раздел «Электроконвульсивная терапия» и «Тератогенность, осложнения беременности и постнатальные риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Электросудорожная терапия».)

Общие побочные эффекты ЭСТ включают сердечно-легочные события, аспирационную пневмонию, переломы, травмы зубов и языка, головную боль, тошноту и когнитивные нарушения [69]. Эти побочные эффекты и их лечение обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых», раздел «Побочные эффекты».)

● **Литий**** плюс антипсихотик** — Пациентам, которые не реагируют на монотерапию литием и отказываются или не имеют доступа к ЭСТ, мы рекомендуем добавить антипсихотик первого или второго поколения в литий, основываясь на рандомизированных исследованиях, исключённых беременных пациенток. (Реакция определяется как стабилизация безопасности пациента, а также значительное улучшение числа, интенсивности и частоты симптомов.) Для пациентов, которые не реагируют на антипсихотики, литий и ЭСТ, мы одновременно начинаем принимать литий и антипсихотик.

Ни одно личное исследование не сравнивало комбинации лекарств, состоящие из лития и антипсихотика; Обычно мы используем литий плюс галоперидол, рисперидон, кветиапин или оланзапин. Выбор антипсихотика основывается на таких факторах, как прошлый ответ на препараты, профили побочных эффектов, сопутствующие общие медицинские состояния, потенциал взаимодействия лекарственного препарата, предпочтения пациента и стоимость. В качестве примера, если у пациента ранее была умеренная реакция на галоперидол и не было реакции на рисперидон, кветиапин или оланзапин, мы выберем литий плюс галоперидол.

Эффективность лития вместе с антипсихотиком в рандомизированных исследованиях (исключавших беременных пациентов) обсуждается отдельно, а также дозы, побочные эффекты, фармакология и профили репродуктивной безопасности. (См. «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии» и «Тератогенность, осложнения беременности и постнатальные риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции» и «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

Конкретные взаимодействия лекарств, которые могут возникнуть, могут быть определены с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate.

Рефрактерные пациенты, которые не реагируют или не переносят одну комбинацию литий/антипсихотиков, должны лечиться второй комбинацией. Обычно мы постепенно снижаем и прекращаем неудачный антипсихотик одновременно с началом и дозой другого антипсихотика. Неудачный антипсихотик обычно постепенно снижается в течение одной-двух недель на одинаковую дозу при каждом снижении дозы (например, галоперидол 8 мг в день уменьшается на 2 мг в день, каждые один-три дня).

Тяжёлая тревожность или бессонница — Для беременных пациенток с манией, гипоманией или смешанными эпизодами, которые также страдают от тяжёлой тревожности или бессонницы, несмотря на продолжающуюся фармакотерапию, мы рекомендуем принимать небольшие дозы дополнительного бензодиазепина по мере необходимости и на максимально короткое время [1]. Мы предпочитаем соединения высокой потенции — лоразепам или клоназепам, поскольку у них более короткий период полураспада, чем диазепам и хлордиазепоксид, и поэтому они реже накапливаются со временем и вызывают токсичность [1,79,80]. Алпразолам обычно не рекомендуется, так как его короткий период полураспада может вызывать тревогу при рикоше. Обычно мы используем лоразепам (например, 0,5 или 1 мг), потому что он не содержит активных метаболитов и может пересекать плаценту реже, чем другие бензодиазепины [79]. Клоназепам (например, 0,5 или 1 мг) предпочтительно для пациентов, которым требуется препарат с более длительным периодом полувыведения. Тератогенность, осложнения беременности и постнатальные риски бензодиазепинов обсуждаются отдельно. (См. раздел «Тератогенность, осложнения беременности и постнатальные риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел о «бензодиазепинах».)

Препараты, которых избегают — Для беременных с маниакальных эпизодами мы избегаем вальпроата из-за риска тератогенности и неблагоприятных постродовых исходов развития [5,81,82]. Этот подход соответствует нескольким практическим рекомендациям [46, 49, 68], включая Американский колледж акушеров и гинекологов [29], Канадскую сеть по лечению настроения и тревожности [15] и Национальный институт здравоохранения и ухода Великобритании [47]. Одно исследование пришло к выводу, что вальпроат может быть более тератогенным, чем любой другой нейропсихиатрический препарат [83].

Кроме того, многие регулирующие органы препятствуют или запрещают использование вальпроата У беременных пациенток [81,83]:

●В 2018 году Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендовало запретить вальпроат при биполярном расстройстве во время беременности.

●В 2018 году Великобритания запретила использование вальпроата у женщин с потенциалом к деторождению, если они не участвуют в программе профилактики беременности.

●Во Франции в 2017 году запретили использование вальпроата у женщин с биполярным расстройством, которые либо беременны, либо детородного возраста, не использующие контрацепцию.

●В 2016 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США заявило, что беременные женщины с биполярным расстройством должны получать вальпроат только в крайнем случае.

●Управление по безопасности лекарственных средств и медицинских устройств Новой Зеландии объявило в 2014 году, что вальпроат противопоказателен во время беременности.

Доказательства в пользу решения не использовать вальпроат во время беременности включают наблюдательные исследования, проведённые преимущественно у пациенток с эпилепсией и давшие убедительные результаты [46,81,83]. В качестве примера, мета-анализ 14 исследований (n>100 000 беременных женщин) показал, что вероятность крупных врожденных пороков была в три раза выше у новорождённых, подвергшихся воздействию вальпроата, чем у неонатированных (коэффициент шансов 3,4, 95% ДИ 2,5-4,5) [47]. Хотя это были наблюдательные исследования, результаты считаются достоверными из-за большого масштаба эффекта, а также других факторов, включая разнообразие побочных эффектов, зависимость дозы между воздействием и рисками, а также согласованность результатов между исследованиями [83].

Дополнительная информация о пренатальном вальпроате и рисках крупных врожденных пороков и неблагоприятных неврологических исходов обсуждается в контексте лечения эпилепсии. (См.  раздел «Риски, связанные с эпилепсией во время беременности и послеродового периода», раздел «Риски с конкретными АСМ».)

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ОБРАБОТКА —

После восстановления после пренатальных биполярных эпизодов настроения с помощью фармакотерапии мы рекомендуем пациентам получать поддерживающее лечение. Пациентам, отказывающимся от поддерживающей фармакотерапии, следует избегать внезапного прекращения приёма лекарств. Вместо этого клиницистам следует пытаться постепенно снижать и прекращать приём препаратов как минимум в течение 15 дней, чтобы минимизировать риск рецидива, основываясь на наблюдательных исследованиях [84]. Пренатальная поддерживающая фармакотерапия и риск внезапного прекращения фармакотерапии обсуждаются отдельно. (См.  «Биполярное расстройство у женщин: предзачатие и пренатальная поддерживающая фармакотерапия» и  «Биполярное расстройство у женщин: контрацепция и оценка и консультирование до зачатия», раздел «Рецидив после прекращения фармакотерапии».)

СУБСИНДРОМАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ —

Беременные пациентки с субпороговыми симптомами гипомании (таблица 2) или мании (таблица 1) находятся в группе риска развития полноценных эпизодов [24]. Управление субсиндромальными симптомами основывается прежде всего на клиническом опыте и предпочтениях пациента. Одна из стратегий — внимательное ожидание (например, мониторинг пациентов раз в неделю) и оптимизация сна (таблица 9). Другой способ — назначить низкую дозу бензодиазепина (например, лоразепам 0,5 мг один-два раза в день) или низкую дозу антипсихотика (например, галоперидол 0,5 мг раз в день или кветиапин 25 мг один-два раза в день), а также постепенное дозирование в зависимости от эффективности и побочных эффектов.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: биполярное расстройство».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см.  «Образование пациентов: биполярное расстройство (основы)» и  «Обучение пациентов: как справляться с высокими ценами на лекарства (Основы)».)

●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: биполярное расстройство (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: преодоление высоких цен на рецептурные лекарства в США (за пределами основ)»).

Эти учебные материалы могут использоваться в рамках психообразовательной психотерапии. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: психообразование и другие дополнительные поддерживающие психотерапии», раздел «Групповое психообразование».)

Национальный институт психического здоровья также располагает образовательными материалами, объясняющими симптомы, ход болезни и лечение биполярного расстройства в брошюре под названием «Биполярное расстройство», которая доступна онлайн на сайте или по бесплатному номеру 866-615-6464. Веб-сайт также содержит ссылки, резюме результатов исследований на языке, предназначенном для широкой публики, а также информацию о клинических испытаниях, которые в настоящее время набирают пациентов.

Более полная информация содержится во многих книгах, написанных для пациентов и членов их семей, включая «Руководство по выживанию при биполярном расстройстве: что вам и вашей семье нужно знать», написанном Дэвидом Дж. Микловицом, доктором философии (издано The Guilford Press, 2002); «Неспокойный ум: мемуары о настроениях и безумии», написанные Кэй Джеймисон, доктором философии (издано Random House, 1995); и «Лечение биполярного заболевания: кейсбук для клиницистов и пациентов», авторами RM Post, MD, и GS Leverich, LCSW (издательство Norton Press, 2008).

Альянс поддержки Депрессии и Биполярного Расстройства (доступно по адресу веб-сайт или 800-826-3632) — это национальная организация, которая обучает членов биполярному расстройству и тому, как с ним справляться. Другие функции включают повышение общественной осведомлённости о болезни и продвижение большего количества исследований и услуг. Организация управляется и поддерживается пациентами и членами их семей, а также имеет местные отделения.

Национальный альянс по вопросам психических заболеваний (доступен на сайте или по телефону 800-950-6264) — это аналогично структурированная организация, посвящённая образованию, поддержке и защите интересов пациентов с любыми психическими заболеваниями. Биполярное расстройство — один из их приоритетов.

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Определение биполярного расстройства** – Биполярное расстройство характеризуется эпизодами мании (таблица 1), гипомании (таблица 2) и большой депрессии (таблица 3). Беременных пациенток можно обследовать на биполярное расстройство с помощью Эдинбургской послеродовой депрессионной шкалы (рисунок 1 и рисунок 2) и опросника по расстройствам настроения (таблица 5). (См. выше раздел «Определение биполярного расстройства ».)

●**Скрининг и диагностика** – В алгоритме (алгоритм 1) представлен обзор скрининга и диагностики биполярного расстройства у беременных женщин. Пациенты с положительным скринингом требуют диагностического интервью для установления диагноза. (См. выше разделы «Скрининг и диагностика » и  «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности» и  «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика».)

● **Показания к фармакотерапии** – Фармакотерапия рекомендуется беременным пациентам с маниакальными или гипоманиакальными эпизодами, которые характеризуются:

•Суицидальные или убийственные мысли или поведение

•Агрессивное поведение

•Психотические признаки (бред или галлюцинации)

•Плохое суждение, которое ставит пациента или других под непосредственный риск быть причинённым вредом

•Умеренное и тяжёлое нарушение социального или профессионального функционирования

•Участие в приятных действиях, которые могут привести к болезненным последствиям (например, неограниченные покупки или сексуальные проступки)

(См. выше «Показания к фармакотерапии ».)

●**Общие принципы** – Клиницисты, лечащие беременных пациенток с маниакальных или гипоманиакальных эпизодов, должны стремиться использовать препараты с меньшим числом известных тератогенных и постнатальных эффектов, монотерапию и минимальную эффективную дозу. Индивидуальное испытание обычно длится три недели, прежде чем определяется полезность препарата. (См. раздел «Общие принципы » выше.)

● **Препараты первой линии** – Для маниакальных и гипоманиакальных беременных пациенток мы рекомендуем использовать антипсихотики первого поколения вместо других препаратов (степень 2C). Галоперидол широко используется, но разумными альтернативами являются хлорпромазин, флуфеназин, перфеназин, тиотиксен и трифлуоперазин. (См. выше «Препараты первой линии».)

● **Пациенты, устойчивые к лечению** — для беременных пациенток с маниакальными или гипоманиакальными эпизодами, которые не реагируют и не переносят антипсихотики первого поколения, мы рекомендуем рисперидон вместо других препаратов (степень 2C). Однако разумными альтернативами по предпочтению являются кветиапин и оланзапин. (См. выше раздел «Пациенты, устойчивые к лечению».)

● **Рефрактерные пациенты** – Беременные пациентки с рефрактерными маниакальными или гипоманиакальными эпизодами, не реагируемыми на антипсихотики, часто лечатся литием, электросудорожной терапию или литием с антипсихотиком. (См. выше раздел «Рефрактерные пациенты».)

● **Сильная тревожность или бессонница** – Небольшие дозы дополнительного бензодиазепина (например, лоразепама) по мере необходимости могут быть полезны при тяжелой тревожности или бессоннице. (См. выше «Сильная тревожность или бессонница».)

●**Субсиндромальные симптомы** — субсиндромальные симптомы гипомании или мании можно контролировать с помощью внимательного ожидания и оптимизации сна, либо с помощью бензодиазепинов или антипсихотиков в низкой дозе. (См. выше раздел «Субсиндромальные симптомы ».)

# ССЫЛКИ

* Йонкерс К.А., Виснер К.Л., Стоу З и др. Лечение биполярного расстройства во время беременности и послеродового периода. Am J, психиатрия, 2004; 161:608.
* Айяд М, Костантин ММ. Эпидемиология применения медикаментов во время беременности. Семин Перинатол 2015; 39:508.
* Chisolm MS, Пейн JL. Лечение психотропных препаратов во время беременности. BMJ 2016; 532:h5918.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Кларк К.Т., Виснер К.Л. Лечение периродового биполярного расстройства. Obstet Gynecol Clin North Am 2018; 45:403.
* Кендиг С., Китс Дж.П., Хоффман М.К. и др. Консенсусный набор по психическому здоровью матери: перинатальная депрессия и тревожность. Obstet Gynecol 2017; 129:422.
* Мозес-Колко EL, Кларк CT, ДеБруннер С, Виснер KL. Женщины репродуктивного возраста с биполярным расстройством II степени. В: Биполярное расстройство II: распознавание, понимание и лечение, Swartz HA, Suppes T (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 263.
* Кокс Дж.Л., Холден Дж.М., Саговский Р. Обнаружение послеродовой депрессии. Разработка 10-балльной шкалы послеродовой депрессии Эдинбурга. Br J Psychiatry 1987; 150:782.
* О'Коннор Э., Россом Р.К., Хеннингер М. и др. Скрининг и лечение депрессии в первичной медико-санитарной помощи у беременных и послеродовых женщин: отчёт о доказательствах и систематический обзор для Рабочей группы по профилактическим службам США. JAMA 2016; 315:388.
* Комитет по акушерской практике. Мнение Комитета Американского колледжа акушеров и гинекологов No 630. Скрининг на перинатальную депрессию. Obstet Gynecol 2015; 125:1268.
* Чжун Кью, Гелае Б, Рондон М и др. Сравнительная эффективность опросника здоровья пациентов-9 и Эдинбургской послеродовой депрессии для скрининга предродовой депрессии. J Disord Affect 2014; 162:1.
* Barthel D, Barkmann C, Ehrhardt S и др. Скрининг депрессии у беременных женщин из Кот-д'Ивуара и Ганы: психометрические свойства опросника здоровья пациентов-9. J Disord Affect 2015; 187:232.
* Сайдботтом А.С., Харрисон П.А., Годекер А., Ким Х. Валидация анкеты здоровья пациентов (PHQ)-9 для скрининга пренатальной депрессии. Arch Womens Mental Health 2012; 15:367.
* Siu AL, Оперативная группа по профилактическим услугам США (USPSTF), Bibbins-Domingo K и др. Скрининг депрессии у взрослых: Рекомендация рабочей группы по профилактическим услугам США. JAMA 2016; 315:380.
* Ятам Л.Н., Кеннеди Ш.Х., Парих С.В. и др. Рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) 2018 года по лечению пациентов с биполярным расстройством. Биполярный дисорд 2018; 20:97.
* Позиция по скринингу и лечению расстройств настроения и тревожности во время беременности и после родов. https://www.psychiatry.org/home/policy-finder?k=Screening и лечение расстройств настроения и тревожности во время беременности и послеродового периода (дата обращения: 15 сентября 2019 года).
* Чессик, К.А., Димиджиан С. Скрининг на биполярное расстройство во время беременности и послеродового периода. Arch Womens Mental Health 2010; 13:233.
* Хиршфельд Р.М., Уильямс Дж.Б., Спитцер Р.Л. и др. Разработка и валидация скринингового инструмента для расстройства биполярного спектра: Анкета по расстройствам настроения. А.М. Психиатрия, 2000; 157:1873.
* Hu C, Xiang YT, Wang G и др. Скрининг на биполярное расстройство с помощью анкеты расстройств настроения у пациентов с диагнозом большого депрессивного расстройства — опыт в Китае. J Disord Affect 2012; 141:40.
* Cerimele JM, Chwastiak LA, Chan YF и др. Презентация, признание и лечение биполярной депрессии в первичной медико-санитарной помощи. J Gen Intern Med 2013; 28:1648.
* Кесслер Р.К., Аскискал Х.С., Ангст Дж и др. Валидность оценки расстройств биполярного спектра в CIDI 3.0 ВОЗ. J Disord Affect 2006; 96:259.
* Бхат А., Церимеле Дж.М., Байатт Н. Беременные и послеродовые женщины с биполярным расстройством: как ухаживать за собой туда, где они находятся. Психиатрическая служба 2018; 69:1207.
* Merrill L, Mittal L, Nicoloro J и др. Скрининг на биполярное расстройство во время беременности. Arch Womens Mental Health 2015; 18:579.
* Sharma V, Bergink V, Berk M и др. Роды и профилактика биполярного расстройства: возможность для перемен. Lancet Psychiatry 2019; 6:786.
* Кларк КТ, Сит Д.К., Дрисколл К. и др. УЛУЧШАЕТ ЛИ СКРИНИНГ С ПОМОЩЬЮ MDQ И EPDS ВЫЯВЛЕНИЕ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА В АКУШЕРСКОЙ ОБРАЗЦЕ? «Депрессивная тревожность» 2015; 32:518.
* Фрей Б.Н., Симпсон В., Райт Л., Штайнер М. Чувствительность и специфичность анкеты расстройств настроения как инструмента скрининга биполярного расстройства во время беременности и послеродового периода. J Clin Psychiatry 2012; 73:1456.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, Арлингтон, Вирджиния, 2013.
* Йонкерс KA, Вигод С, Росс ЛЕ. Диагностика, патофизиология и лечение расстройств настроения у беременных и послеродовых женщин. Obstet Gynecol 2011; 117:961.
* Комитет ACOG по практическим бюллетеням — акушерство. ACOG Practice Bulletin: Клинические рекомендации по управлению акушерами-гинекологами No 92, апрель 2008 года (заменяют практический бюллетень No 87, ноябрь 2007 года). Использование психиатрических препаратов во время беременности и лактации. Obstet Gynecol 2008; 111:1001. Подтверждено Obstet Gynecol 2018; 131:185. Подтверждено в 2020 году.
* Гудвин GM, Консенсусная группа Британской ассоциации психофармакологии. Рекомендации по лечению биполярного расстройства, основанные на доказательствах: пересмотренное второе издание — рекомендации Британской ассоциации психофармакологии. J Psychopharmacol 2009; 23:346.
* Джонс И, Краддок Н. Биполярное расстройство и роды: важность осознания риска. Br J Psychiatry 2005; 186:453.
* Берт В.К., Бернштейн С., Розенштейн В.С., Альтшулер ЛЛ. Биполярное расстройство и беременность: поддержание психиатрической стабильности в реальном мире акушерских и психиатрических осложнений. Am J Psychiatry 2010; 167:892.
* Шах Н. Расстройство настроения в перинатальный период. BMJ 2012; 344:e1209.
* Cipriani A, Barbui C, Salanti G и др. Сравнительная эффективность и приемлемость антиманиакальных препаратов при острой мании: мета-анализ с множественными методами лечения. Lancet 2011; 378:1306.
* Фрей Б.Н., Макричи К.А., Соарес К.Н., Штайнер М. Биполярное расстройство у женщин. В: Биполярное расстройство: клинические и нейробиологические основы, Ятам Л.Н., майор М. (ред.), Wiley-Blackwell, Западный Суссекс, 2010. стр. 463.
* Рэй-Гриффит SL, Ньюпорт DJ, Stowe ZN. Психофармакология во время беременности и грудного вскармливания. В: Издательский учебник по психофармакологии Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, Schatzberg AF, Nemeroff CB (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Арлингтон, 2017. стр. 1543.
* Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS и др. Профилактика послеродового психоза и мании у женщин с высоким риском. Am J Psychiatry 2012; 169:609.
* ActionHrefPlaceholder298" class="nounderline abstract_t">Cohen LS, Wang B, Nonacs R и др. Лечение расстройств настроения во время беременности и после родов. Психиатр Клин Норт Ам, 2010; 33:273.
* Ньюпорт DJ, Каламарас MR, DeVane CL и др. Атипичное применение антипсихотиков в поздней беременности: проход плаценты и акушерские последствия. Am J Psychiatry 2007; 164:1214.
* МакКенна К., Корен Г., Тетельбаум М., и др. Исход беременности женщин, принимающих атипичные антипсихотики: перспективное сравнительное исследование. J Clin Psychiatry 2005; 66:444.
* Сантуччи А.К., Сингер Л.Т., Вишневски С.Р. и др. Годовые результаты развития младенцев матерей с биполярным расстройством. J Clin Psychiatry 2017; 78:1083.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с биполярным расстройством (ревизия). Am J Psychiatry 2002; 159:1.
* Руководство по практике Американской психиатрической ассоциации по лечению пациентов с биполярным расстройством, второе издание, 2002. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/bipolar.pdf (Дата обращения: 16 января 2017).
* Грунзе Х, Виета Э., Гудвин Г.М. и др. Рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по биологическому лечению биполярных расстройств: обновление 2009 года по лечению острой мании. World J Biol Psychiatry 2009; 10:85.
* Ятам Л.Н., Кеннеди С.Х., Шаффер А. и др. Совместное обновление рекомендаций CANMAT по лечению пациентов с биполярным расстройством (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) по рекомендациям CANMAT по лечению пациентов с биполярным расстройством: обновление 2009 года. Биполярный дисорд, 2009; 11:225.
* Макаллистер-Уильямс Р.Х., Болдуин Д.С., Кантвелл Р. и др. Консенсусное руководство Британской ассоциации психофармакологии по применению психотропных препаратов до зачатия при беременности и послеродовом периоде, 2017. J Psychopharmacol 2017; 31:519.
* Национальный институт здравоохранения и ухода за передовыми качествами (NICE). Дородовое и послеродовое психическое здоровье: клиническое управление и сервисное руководство. Опубликовано в декабре 2014 года, обновлено в апреле 2018 года, https://www.nice.org.uk/guidance/cg192 года (дата обращения: 15 сентября 2019 года).
* Рейс М., Кяллен Б. Использование матерью антипсихотиков в ранней беременности и исходе родов. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:279.
* Malhi GS, Bassett D, Boyce P, и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров для расстройств настроения. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2015; 49:1087.
* Диав-Цитрин О., Шехтман С., Орной С., и др. Безопасность галоперидола и пенфлуридола во время беременности: многоцентричное, проспективное, контролируемое исследование. J Clin Psychiatry 2005; 66:317.
* Яникак ПГ, Мардер СР, Павулури Миннесота. Принципы и практика психофармакотерапии, пятое издание, Lippincott Williams & Wilkins, Филадельфия, 2011. стр. 367.
* Джентиле С. Антипсихотическая терапия в ранних и поздних сроках беременности. Систематический обзор. Schizophr Bull 2010; 36:518.
* Угуз Ф., Шарма В., Бойс П. и др. Профилактическое лечение женщин с биполярным расстройством во время беременности и перинатального периода: практические рекомендации на основе клинических сценариев группы авторов перинатальной психиатрии. J Clin Psychopharmacol 2023; 43:434.
* Бриггс ГГ, Фримен РК, Тауэрс CV, Форинаш АБ. Дифенгидрамин. В: Лекарства при беременности и лактации, одиннадцатое издание, Wolters Kluwer, Филадельфия, 2017. стр. 434.
* Альтшулер Л.Л., Коэн Л., Шуба М.П. и др. Фармакологическое лечение психиатрических заболеваний во время беременности: дилеммы и рекомендации. Am J Psychiatry 1996; 153:592.
* Берт В.К., Расмински С., Мерфи-Барзилай Э., Сури Р. Женщины. В: Издательский учебник по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, седьмое издание, Робертс Л.В. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 1113.
* Эйнарсон А, Боскович Р. Использование и безопасность антипсихотических препаратов во время беременности. J Psychiatr Pract, 2009; 15:183.
* Коппола Д., Руссо Л.Дж., Кварта Р.Ф.М.и др. Оценка послемаркетингового опыта использования рисперидона во время беременности: беременность и неонатальные исходы. Drug Saf 2007; 30:247.
* Смит Л.А., Корнелиус В., Уорнок А., и др. Фармакологические вмешательства при острой биполярной мании: систематический обзор рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Биполярный дисорд 2007; 9:551.
* Джайн А.Е., Лейси Т. Психотропные препараты при беременности и лактации. J Psychiatr Pract, 2005; 11:177.
* Kloos AL, Dubin-Rhodin A, Sackett JC и др. Влияние расстройств настроения и их лечение на беременную женщину, плод и младенца. Curr Psychiatry Rep 2010; 12:96.
* Гэлбалли М, Снеллен М, Уокер С, Пермезел М. Управление антипсихотиками и стабилизаторами настроения во время беременности: рекомендации по дородовому уходу. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2010; 44:99.
* De Hert M, Detraux J, van Winkel R и др. Метаболические и сердечно-сосудистые побочные эффекты, связанные с применением антипсихотических препаратов. Nat Rev Endocrinol 2011; 8:114.
* Чунг Э., Бондолфи Г., Эттер М. и др. Набор веса, вызванный психотропными препаратами, и другие метаболические осложнения в швейцарской психиатрической популяции. J Psychiatr Res 2012; 46:540.
* Viguera AC, Cohen LS, Baldessarini RJ, Nonacs R. Управление биполярным расстройством во время беременности: взвешивание рисков и преимуществ. Can J Psychiatry 2002; 47:426.
* Fornaro M, Maritan E, Ferranti R и др. Воздействие лития во время беременности и послеродового периода: систематический обзор и мета-анализ исходов по безопасности и эффективности. Am J Психиатрия 2020; 177:76.
* Джентиле С. Медикаментозное лечение расстройств настроения во время беременности. Curr Opin Psychiatry 2011; 24:34.
* Ларсен Э.Р., Дамкир П., Педерсен Л.Х. и др. Использование психотропных препаратов во время беременности и грудного вскармливания. Acta Psychiatr Scand Suppl 2015; :1.
* Американская психиатрическая ассоциация. Использование электросудорожной терапии в специальных группах населения. В: Практика электроконвульсивной терапии: рекомендации по лечению, обучению и привилегиям, второе издание, Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2001. стр. 31.
* Anderson EL, Reti IM. ЭСТ при беременности: обзор литературы с 1941 по 2007 год. Psychosom Med 2009; 71:235.
* Руководство по практике Американской психиатрической ассоциации по лечению пациентов с биполярным расстройством, второе издание http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx (дата обращения: 19 декабря 2011 года).
* Malhi GS, Bell E, Bassett D. и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров по лечению расстройств настроения 2020 года. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2021; 55:7.
* Бульбул Ф., Копоглу У.С., Алпак Г. и др. Электросудорожная терапия у беременных пациенток. Общая больница психиатрии 2013; 35:636.
* Пинна М, Манчиа М, Пиллай Г и др. Эффективность и безопасность электросудорожной терапии в первом триместре беременности: случай тяжелой маниакальной кататонии. Биполярный дисорд 2015; 17:567.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167:1.
* Практика Американской психиатрической ассоциацииРуководство CE по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx (доступ 19 декабря 2011 года).
* Миллер, лорд-судья. Использование электросудорожной терапии во время беременности. Больница в области общественной психиатрии, 1994; 45:444.
* Рабхеру К. Применение электросудорожной терапии в специальных группах пациентов. Can J Psychiatry 2001; 46:710.
* Берт В.К., Сури Р., Эдельштейн С. Обращение с женщинами. В: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, шестое издание, Hales RE, Yudofsky SC, Roberts LW (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2014. стр. 1319.
* Запперт Л.Н., Расгон Национальная Лига. Лечение биполярных расстройств у женщин. В: Справочник по диагностике и лечению биполярных расстройств, Кеттер Т.А. (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2010. стр. 425.
* Ангус-Леппан Х, Лю RSN. Взвешивание рисков вальпроата у женщин, которые могут забеременеть. BMJ 2018; 361:k1596.
* Вик А, Джонс С. Опасности вальпроата во время беременности. BMJ 2018; 361:k1609.
* Андраде С. Вальпроат при беременности: недавние исследования и регуляторные реакции. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Вигера А.С., Уитфилд Т., Бальдессарини Р.Дж. и др. Риск рецидива у женщин с биполярным расстройством во время беременности: проспективное исследование прекращения приема стабилизатора настроения. Am J Psychiatry 2007; 164:1817.Тема 14647 Версия 27.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Bipolar disorder in pregnant females: Screening, diagnosis, and choosing treatment for mania and hypomania
Author:Victoria Hendrick, MD Section Editors:Paul Keck, MDLouise Wilkins-Haug, MD, PhD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Medications are commonly used to treat pregnant patients, including those with manic and hypomanic episodes [1]. At least one prescription drug is taken by more than 80 percent of pregnant patients across the world [2] and psychotropic drugs are taken by at least 10 percent [3].

This topic discusses pharmacotherapy for pregnant patients with mania or hypomania. Treatment of bipolar major depression during pregnancy, prenatal maintenance pharmacotherapy for bipolar disorder, the teratogenic and postnatal risks of medications used for bipolar disorder, and the general treatment of mania and hypomania are discussed separately.

●(See  "Bipolar disorder in pregnant women: Treatment of major depression".)

●(See  "Bipolar disorder in women: Preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy".)

●(See  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation".)

●(See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy".)

DEFINITION OF BIPOLAR DISORDER —

Bipolar disorder is characterized by episodes of mania  (table 1), hypomania  (table 2), and major depression  (table 3) [4]. The subtypes of bipolar disorder include bipolar I and bipolar II. Patients with bipolar I disorder experience manic episodes and nearly always experience major depressive and hypomanic episodes. Bipolar II disorder is marked by at least one hypomanic episode, at least one major depressive episode, and the absence of manic episodes. Additional information about the clinical features of bipolar disorder is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Clinical features".)

SCREENING AND DIAGNOSIS —

An overview of screening for bipolar disorder in pregnant females and making the diagnosis is presented in the algorithm  (algorithm 1) [5,6]. Screening is usually performed in early pregnancy [7].

We suggest initially screening for depression using the self-report, 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale  (figure 1 and figure 2) [8]. A reasonable alternative is the self-report, nine-item Patient Health Questionnaire  (table 4) [9-13]. Screening pregnant females for depression, with services in place to ensure follow-up for diagnosis and treatment, is consistent with the practice guidelines issued by the United States Preventive Services Task Force [9,14] and the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments [15] and is strongly recommended by the American Psychiatric Association [16]. Patients who screen positive for depression are then screened for bipolar disorder, using the self-report, 15-item Mood Disorder Questionnaire  (table 5) [17-19]. In using the Mood Disorder Questionnaire, we suggest ignoring the question about concurrent symptoms in section two and the question about psychosocial functioning in section three. A reasonable alternative to the Mood Disorder Questionnaire is the clinician administered, 12-item Composite International Diagnostic Interview  (table 6) [20,21].

Evidence supporting this approach includes studies that suggest bipolar disorder is present in up to 20 percent of pregnant or postpartum females who screen positive for depression in primary care or obstetric clinics [22]. In addition, a study of females receiving prenatal care in an obstetric clinic, who were routinely administered the Edinburgh Postnatal Depression Scale and Mood Disorder Questionnaire, found that the likelihood of a positive screen for bipolar disorder was higher in females who initially screened positive for depression, than females who screened negative for depression (odds ratio 12) [23].

Although questions have been raised as to whether the Mood Disorder Questionnaire performs well enough to recommend its use [24], multiple studies in psychiatric settings have found that disregarding the question about psychosocial functioning in section three improved the instrument’s psychometric properties, such that sensitivity was good to excellent and specificity was fair to excellent [17].

In addition, studies of perinatal females have also found that the Mood Disorder Questionnaire can be a useful screening tool [25]. As an example, a study enrolled pregnant (n = 95) or postpartum (n = 55) patients who were referred to a female’s mental health program and administered the Mood Disorder Questionnaire and conducted diagnostic interviews [26]. After disregarding the question about concurrent symptoms in section two and the question about psychosocial functioning in section three, both the sensitivity (89 percent) and specificity (84 percent) were excellent.

Patients who screen positive for bipolar disorder require an interview to establish the diagnosis. Bipolar I disorder is diagnosed in patients with a current or past history of at least one manic episode  (table 1) [27]. Bipolar II disorder is diagnosed in patients with a history of at least one episode of hypomania  (table 2), at least one episode of major depression  (table 3), and no history of mania. Additional information about diagnosing bipolar disorder is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

Patients who screen positive for depression but not for bipolar disorder require an interview to establish the diagnosis of unipolar depression. Unipolar major depression (major depressive disorder) is characterized by a history of one or more major depressive episodes  (table 7) and no history of mania  (table 1) or hypomania  (table 2) [27]. Additional information about diagnosing unipolar major depression and other unipolar depressive syndromes is discussed separately. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

INDICATIONS FOR PHARMACOTHERAPY —

Pharmacotherapy is indicated for pregnant patients with manic and hypomanic episodes that are characterized by [28]:

●Suicidal or homicidal ideation or behavior

●Aggressive behavior

●Psychotic features (delusions or hallucinations)

●Poor judgement that places the patient or others at imminent risk of being harmed

●Moderate to severe impairment of social or occupational functioning

●Involvement in pleasurable activities that have a high potential for painful consequences (eg, unrestrained buying sprees or sexual indiscretions)

Medications may not be indicated for relatively mild episodes of hypomania. However, it is not clear which untreated hypomanic episodes will progress to mania that requires pharmacotherapy.

MANAGEMENT

General principles — Bipolar mood episodes during pregnancy are usually treated by perinatal or general psychiatrists in collaboration with obstetricians and primary care clinicians [29-33].

For manic and hypomanic pregnant patients, treatment is based upon randomized trials that excluded pregnant patients [34], as well as observational studies, birth registries, and clinical experience [35]. Preferred drugs include medications that were effective and well tolerated prior to pregnancy and have a relatively favorable reproductive safety profile [36]. For patients who are taking medications at the time of conception and are clinically stable, it is generally preferable to continue the same regimen rather than switch medications. Switching exposes the fetus to additional medications and may increase the risk of recurrent mood episodes in the mother. However, changing medications is reasonable for females who are taking valproate when they become pregnant. (See 'Drugs that are avoided' below.)

To reduce the risk of teratogenic and postnatal effects in the offspring of pregnant bipolar patients who are treated with pharmacotherapy, clinicians should attempt to use [29,36,37]:

●Drugs with fewer known teratogenic and postnatal effects

●Monotherapy

●The minimal effective dose

The risks of teratogenic and postnatal effects from medications commonly used to treat bipolar disorder are discussed separately. (See  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation".)

Although monotherapy is desirable, medication combinations may be necessary during pregnancy and appear to be common [32,38-40]. As an example, a prospective study found that among 54 pregnant patients with bipolar disorder who were treated with psychotropic medications (eg, antipsychotics, lithium, and/or antidepressants), polypharmacy occurred in 65 percent [41].

We avoid using subtherapeutic doses because they may precipitate maternal illness and do not eliminate fetal exposure [36].

For pregnant patients with bipolar mood episodes that occur during maintenance pharmacotherapy, we favor increasing the dose within the therapeutic dose range rather than starting a second medication [29,42,43]. This includes ensuring serum concentrations are in the therapeutic range for medications such as lithium, as well as increasing the dose to achieve a higher serum level within the therapeutic range, provided that side effects do not intervene. However, as described above, many patients require medication combinations.

Setting — The setting for prenatal treatment of bipolar mood episodes depends upon the type and severity of symptoms, level of psychosocial functioning, and available support [42,44,45]:

●Inpatient hospitalization is often required for safety and stabilization of patients with severe symptoms (eg, suicidal ideation with a specific plan or intent)

●Partial hospital (day) treatment may be feasible for managing moderate symptoms (eg, suicidality that does not pose an imminent risk, such as fleeting thoughts of killing oneself with vague or nonexistent plans and no intent)

●Outpatient treatment may be suitable for patients with less acute symptoms (eg, thoughts that family members would be better off if the patient was dead, with no plan or intent to commit suicide)

Monitoring patients — The psychiatric status of pregnant bipolar patients should be regularly monitored, with particular attention to suicidal ideation and psychosis [46,47]. Patients taking medications are also assessed for therapeutic and adverse effects. In addition, serum concentrations of medications with established therapeutic levels (eg, lithium) should be checked. Monitoring pregnant patients who take lithium is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in women: Preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy", section on 'Refractory patients'.)

The frequency of assessing pregnant bipolar patients generally ranges from daily to monthly, depending upon the type and severity of symptoms. Hospitalized patients are monitored daily, and patients with active suicidal ideation, a specific plan, and intent to kill themselves typically require constant observation. Outpatients who have not achieved substantial improvement in the number, intensity, and frequency of symptoms are generally seen weekly; patients who have improved substantially may be seen every two to four weeks until they remit.

Duration of an individual drug trial — We suggest treating pregnant patients with mania and hypomania for three weeks before determining whether a specific drug is beneficial, based upon the duration of most randomized trials (which excluded pregnant patients) [34]. Response is defined as stabilizing the patient’s safety and substantial improvement in the number, intensity, and frequency of symptoms.

CHOOSING SPECIFIC MEDICATIONS —

Despite clinical differences between mania and hypomania (eg, hypomania is less severe than mania), for the purpose of treatment these mood elevated syndromes are considered to be similar and thus treated with the same medications [42,44,45].

First-line medications — For manic and hypomanic pregnant patients, we suggest antipsychotics, which have been widely used during pregnancy [29,36,48]. Using antipsychotics as first-line treatment is consistent with practice guidelines [15,49], including the British Association for Psychopharmacology [46] and the United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence [47].

Among antipsychotics, we prefer haloperidol, based upon its demonstrated efficacy in randomized trials (which excluded pregnant patients) [34] and other studies that suggest haloperidol is not associated with an increased risk of congenital anomalies [29,36,50]. In addition, using haloperidol is consistent with practice guidelines from the British Association for Psychopharmacology [46], and haloperidol is preferred by many experts [1,39,51]. Antipsychotics that are reasonable alternatives to haloperidol include olanzapine, quetiapine, and risperidone [52,53].

The efficacy of haloperidol for treating mood elevated syndromes appears to be comparable to risperidone and olanzapine, and superior to quetiapine and lithium [34]. In addition, there is more experience using haloperidol during pregnancy compared with second-generation antipsychotics, and the reproductive safety profile of haloperidol is generally regarded as superior to lithium. The efficacy of haloperidol, risperidone, olanzapine, quetiapine, and lithium (in randomized trials that excluded pregnant patients) is discussed separately, as is the reproductive safety profile of these drugs, and the dose, side effect profile  (table 8), and pharmacology of haloperidol. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy" and  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation" and  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects".)

For pregnant bipolar patients who cannot tolerate the usual minimal therapeutic dose of haloperidol (5 to 10 mg per day) because of extrapyramidal symptoms (EPS), we suggest slowly reducing the dose (eg, by 1 to 2 mg per day) while closely monitoring the patient for exacerbation of mood. If decreasing the dose is unfeasible or inadequate, we suggest tapering and discontinuing haloperidol over one to two weeks and at the same time starting and titrating up an alternative agent such as olanzapine, quetiapine, or risperidone. Haloperidol is tapered by the same amount for each dose decrease. As an example, haloperidol 8 mg per day is decreased by 2 mg per day every one to three days.

For pregnant patients receiving haloperidol who develop Parkinsonism or dystonia, a reasonable alternative to switching drugs is to add diphenhydramine. Reviews suggest that the risk of teratogenicity with antihistamines such as diphenhydramine appears to be low [54] and that fetal organ malformation appears to be less likely with diphenhydramine than amantadine, benztropine, and trihexyphenidyl [55,56]. Additional information about the treatment of EPS and the teratogenic risks of antiparkinsonian drugs is discussed separately. (See  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Antiparkinsonian drugs used for treating extrapyramidal symptoms' and  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Extrapyramidal symptoms'.)

Treatment-resistant patients — In our clinical experience, pregnant patients with manic and hypomanic episodes often do not respond to or tolerate haloperidol. (Response is defined as stabilizing the patient’s safety and substantial improvement in the number, intensity, and frequency of symptoms.) For these resistant patients, we suggest in order of preference olanzapine, quetiapine, and risperidone, based upon their efficacy and side effects in randomized trials (that excluded pregnant patients) [34,53] as well as study findings that suggest these drugs are not associated with an increased risk of major malformations [40,57,58]. Using second-generation antipsychotics during pregnancy is consistent with the practice of many perinatal psychiatrists [39,53]. Up to 50 to 60 percent of patients may respond, based upon trials in nonpregnant patients [59].

The efficacy of risperidone and olanzapine appears to be superior to quetiapine and lithium; quetiapine appears to be better tolerated than olanzapine; and although the efficacy of quetiapine and lithium appear comparable, quetiapine may be better tolerated [34]. In addition, study findings suggest that second-generation antipsychotics are not associated with an increased risk of major malformations [39,40,57,58], whereas lithium is generally regarded as teratogenic [60-62]. The preference for treating pregnant bipolar patients with risperidone, quetiapine, or olanzapine rather than lithium is consistent with practice guidelines from the United Kingdom National Institute for Health and Clinical Excellence [47].

However, second-generation antipsychotics, particularly olanzapine, may cause metabolic complications (eg, hyperglycemia and obesity) that are associated with risks to the mother and fetus [63,64]. These risks are discussed separately, as is monitoring of metabolic parameters in pregnant patients taking second-generation antipsychotics. (See  "Bipolar disorder in women: Preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy", section on 'Metabolic complications' and  "Cardiovascular risk in patients with serious mental illness: Managing antipsychotic-associated obesity".)

To switch drugs, haloperidol is tapered and discontinued over one to two weeks while at the same time risperidone is started and titrated up. We generally taper haloperidol by the same amount for each dose decrease. As an example, haloperidol 8 mg per day is decreased by 2 mg per day, every one to three days. For resistant pregnant bipolar patients who do not respond to or tolerate treatment with one second-line medication, we suggest tapering and discontinuing the failed medication over one to two weeks at the same time that another second-line medication is started and titrated up. The failed medication is generally tapered by the same amount for each dose decrease. As an example, risperidone 6 mg per day is decreased by 1 to 2 mg per day, every one to three days.

The efficacy of risperidone, quetiapine, and olanzapine for treating mood elevated syndromes (in randomized trials that excluded pregnant patients) is discussed separately, as are the doses, side effects  (table 8), pharmacology, and reproductive safety profiles. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy" and  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation" and  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects".)

Refractory patients — Based upon clinical experience, prenatal manic and hypomanic episodes generally respond to sequential trials of haloperidol, risperidone, quetiapine, and olanzapine. (Response is defined as stabilizing the safety of the patient, as well as substantial improvement in the number, intensity, and frequency of symptoms.) However, for refractory patients who do not respond to antipsychotics, we suggest in order of preference lithium and electroconvulsive therapy (ECT) [65]. For patients unresponsive to sequential trials of lithium and ECT, other options include lithium plus an antipsychotic.

●**Lithium** – For pregnant patients with manic episodes that do not respond to multiple antipsychotics, we suggest lithium, based upon its efficacy and side effects in randomized trials (which excluded pregnant patients) [34]. Although lithium is generally regarded as teratogenic due to increased risks of cardiac defects (eg, Ebstein anomaly) [61,62,66], many experts consider the absolute risk small [1,29,38,56,66,67]. Clinicians can expect that up to approximately 50 percent of patients will respond, based upon trials in nonpregnant patients [59]. Use of lithium in pregnant patients with bipolar disorder who do not respond to antipsychotics is consistent with practice guidelines [46,68], including those from the United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence [47].

The dose schedule for lithium, use of serum concentrations to establish the proper dose, and lithium toxicity are discussed separately, as are using lithium during pregnancy and lithium’s reproductive safety profile. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects" and  "Bipolar disorder in women: Preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy", section on 'Refractory patients' and  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Lithium'.)

●**Electroconvulsive therapy** – For pregnant patients with moderate to severe manic episodes that do not respond to sequential trials of antipsychotics and lithium, we suggest ECT, which is generally regarded as efficacious and safe [69,70]. The use of ECT for pregnant bipolar patients is consistent with recommendations in multiple practice guidelines [46,71,72], including those from the United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence [47].

ECT is typically well tolerated and there are no absolute contraindications to ECT, even among patients whose general medical status is compromised [69]. However, safety concerns regarding ECT necessitate preprocedure obstetric consultation (consistent with guideline recommendation), with emphasis upon assessing risk factors for spontaneous abortion, preterm labor, abruption, and uteroplacental insufficiency due to the association of ECT with transient increases or decreases in blood pressure and uterine contractions. The patient’s general medical status is also evaluated; medical consultation prior to ECT is discussed separately, as is the use of ECT for patients with general medical conditions. (See  "Medical evaluation for electroconvulsive therapy" and  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults", section on 'Patients with comorbid general medical illness'.)

ECT is generally given three times per week on alternate days. Most patients regardless of indication remit with 6 to 12 treatments, but some patients require 20 or more. A review of prenatal ECT found that the mean number of treatments per ECT course was 11 [70]. The number and frequency of treatments in the general use of ECT is discussed separately, as are the adjustments in ECT technique for pregnant patients. (See  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults", section on 'Treatment course' and  "Technique for performing electroconvulsive therapy (ECT) in adults", section on 'Pregnancy'.)

Following a course of ECT, clinicians usually prescribe maintenance pharmacotherapy. (See  "Bipolar disorder in women: Preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy", section on 'Choosing a specific maintenance treatment'.)

Evidence supporting the use of ECT includes studies that found ECT is effective for mania in patients who are not pregnant. (See  "Bipolar disorder in adults: Indications for and efficacy of electroconvulsive therapy", section on 'Mania'.)

In addition, a review of observational studies of pregnant patients treated for mood or psychotic disorders with ECT found that among 68 cases with outcome data, at least partial remission occurred in 78 percent [70]. Among the seven patients with bipolar disorder, remission occurred in five and partial remission in one. A subsequent retrospective study of 12 pregnant bipolar patients found that remission occurred in 11 (92 percent) [73], and a case report described a pregnant patient with manic catatonia who remitted after two ECT treatments [74].

ECT during pregnancy is generally regarded as safe for the mother and fetus [69,75,76]. Many authorities think that ECT poses fewer risks than untreated bipolar mood episodes and medications that are potentially teratogenic (eg, valproate and to a lesser extent lithium) [1,69,70,77,78]. The reproductive safety profile of ECT is discussed separately. (See  "Antenatal unipolar major depression: Treatment of severe depression", section on 'Electroconvulsive therapy' and  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Electroconvulsive therapy'.)

The general adverse effects of ECT include cardiopulmonary events, aspiration pneumonia, fractures, dental and tongue injuries, headache, nausea, and cognitive impairment [69]. These side effects and their management are discussed separately. (See  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults", section on 'Adverse effects'.)

●**Lithium**** plus an antipsychotic** – For patients who do not respond to lithium monotherapy and decline or do not have access to ECT, we suggest adding either a first- or second-generation antipsychotic to lithium, based upon randomized trials that excluded pregnant patients. (Response is defined as stabilizing the safety of the patient, as well as substantial improvement in the number, intensity, and frequency of symptoms.) For patients who do not respond to antipsychotics, lithium, and ECT, we concurrently start lithium plus an antipsychotic.

No head-to-head trials have compared medication combinations consisting of lithium plus an antipsychotic; we typically use lithium plus haloperidol, risperidone, quetiapine, or olanzapine. The choice of an antipsychotic is based upon factors including past response to medications, side effect profiles, comorbid general medical conditions, potential for drug-drug interactions, patient preference, and cost. As an example, if the patient previously showed a modest response to haloperidol and no response to risperidone, quetiapine, or olanzapine, we would choose lithium plus haloperidol.

The efficacy of lithium plus an antipsychotic in randomized trials (that excluded pregnant patients) is discussed separately, as are the doses, side effects, pharmacology, and reproductive safety profiles. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy" and  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation" and  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects".)

Specific medication interactions that can occur may be determined using the drug interactions program included in UpToDate.

Refractory patients who do not respond to or tolerate one lithium/antipsychotic combination should be treated with a second combination. We usually taper and discontinue the failed antipsychotic at the same time that a different antipsychotic is started and titrated up. The failed antipsychotic is generally tapered over one to two weeks by the same amount for each dose decrease (eg, haloperidol 8 mg per day is decreased by 2 mg per day, every one to three days).

Severe anxiety or insomnia — For pregnant patients with mania, hypomania, or mixed episodes who also suffer severe anxiety or insomnia despite ongoing pharmacotherapy, we suggest small doses of an adjunctive benzodiazepine on an as-needed basis for as short a time as possible [1]. We prefer the high potency compounds lorazepam or clonazepam because they have shorter half-lives than diazepam and chlordiazepoxide and are thus less likely to accumulate over time and cause toxicity [1,79,80]. Alprazolam is generally discouraged because its short half-life can produce rebound anxiety. We generally use lorazepam (eg, 0.5 or 1 mg) because it has no active metabolites and may cross the placenta at a lower rate than other benzodiazepines [79]. Clonazepam (eg, 0.5 or 1 mg) is preferred for patients who require a drug with a longer half-life. The teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of benzodiazepines are discussed separately. (See  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Benzodiazepines'.)

Drugs that are avoided — For pregnant patients with manic episodes, we avoid valproate because of the risks of teratogenicity and adverse postnatal developmental outcomes [5,81,82]. This approach is consistent with multiple practice guidelines [46,49,68], including the American College of Obstetricians and Gynecologists [29], the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments [15], and the United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence [47]. One review concluded that valproate may be more teratogenic than any other neuropsychiatric drug [83].

In addition, many regulatory agencies discourage or have banned the use of valproate in pregnant patients [81,83]:

●The European Medicines Agency in 2018 recommended that valproate be banned for bipolar disorder during pregnancy.

●The United Kingdom in 2018 banned the use of valproate in females of childbearing potential unless they enroll in a pregnancy prevention program.

●France in 2017 banned the use of valproate in females with bipolar disorder who are either pregnant or of childbearing age and not using contraception.

●The US Food and Drug Administration stated in 2016 that pregnant females with bipolar disorder should receive valproate only as a last resort.

●The New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority declared in 2014 that valproate is contraindicated in pregnancy.

Evidence supporting the decision to not use valproate during pregnancy includes observational studies that were conducted largely in patients with epilepsy and yielded robust results [46,81,83]. As an example, a meta-analysis of 14 studies (n>100,000 pregnant females) found that the probability of major congenital malformations was three times greater in neonates exposed to valproate than unexposed neonates (odds ratio 3.4, 95% CI 2.5-4.5) [47]. Although these were observational studies, the results are thought to be valid because of the large magnitude of the effect as well as other factors, including the variety of adverse effects, dose-dependent relationship between exposure and risks, and consistency of results across studies [83].

Additional information about prenatal valproate and the risks of major congenital malformations and adverse neurodevelopmental outcomes is discussed in the context of treating epilepsy. (See  "Risks associated with epilepsy during pregnancy and the postpartum period", section on 'Risks with specific ASMs'.)

MAINTENANCE TREATMENT —

Following recovery from prenatal bipolar mood episodes with pharmacotherapy, we suggest that patients receive maintenance treatment. For patients who decline maintenance pharmacotherapy, abrupt discontinuation of medications should be avoided. Rather, clinicians should attempt to taper and discontinue drugs over the course of at least 15 days to minimize the risk of relapse, based upon observational studies [84]. Prenatal maintenance pharmacotherapy and the risk of abruptly discontinuing pharmacotherapy are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in women: Preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy" and  "Bipolar disorder in women: Contraception and preconception assessment and counseling", section on 'Relapse after discontinuing pharmacotherapy'.)

SUBSYNDROMAL SYMPTOMS —

Pregnant patients with subthreshold symptoms of hypomania  (table 2) or mania  (table 1) are at risk for suffering full-blown episodes [24]. Management of subsyndromal symptoms is based primarily upon clinical experience and patient preference. One strategy is watchful waiting (eg, monitoring patients once a week) and optimizing sleep  (table 9). Another strategy is prescribing a low dose of a benzodiazepine (eg, lorazepam 0.5 mg once or twice daily) or a low dose of an antipsychotic (eg, haloperidol 0.5 mg once daily or quetiapine 25 mg once or twice daily), and titrating according to efficacy and adverse effects.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Bipolar disorder".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (See  "Patient education: Bipolar disorder (The Basics)" and  "Patient education: Coping with high drug prices (The Basics)".)

●Beyond the Basics topics (See  "Patient education: Bipolar disorder (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Coping with high prescription drug prices in the United States (Beyond the Basics)".)

These educational materials can be used as part of psychoeducational psychotherapy. (See  "Bipolar disorder in adults: Psychoeducation and other adjunctive maintenance psychotherapies", section on 'Group psychoeducation'.)

The National Institute of Mental Health also has educational material explaining the symptoms, course of illness, and treatment of bipolar disorder in a booklet entitled "Bipolar Disorder," which is available online at the website or through a toll-free number, 866-615-6464. The web site also provides references, summaries of study results in language intended for the lay public, and information about clinical trials currently recruiting patients.

More comprehensive information is provided in many books written for patients and family members, including The Bipolar Disorder Survival Guide: What You and Your Family Need to Know, written by David J. Miklowitz, PhD (published by The Guilford Press, 2002); An Unquiet Mind: A Memoir of Moods and Madness, written by Kay Jamison, PhD (published by Random House, 1995); and Treatment of Bipolar Illness: A Casebook for Clinicians and Patients, by RM Post, MD, and GS Leverich, LCSW (published by Norton Press, 2008).

The Depression and Bipolar Support Alliance (available at the website or 800-826-3632) is a national organization that educates members about bipolar disorder and how to cope with it. Other functions include increasing public awareness of the illness and advocating for more research and services. The organization is administered and maintained by patients and family members, and has local chapters.

The National Alliance on Mental Illness (available at the website or 800-950-6264) is a similarly structured organization devoted to education, support, and advocacy for patients with any mental illness. Bipolar disorder is one of their priorities.

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Definition of bipolar disorder** – Bipolar disorder is characterized by episodes of mania  (table 1), hypomania  (table 2), and major depression  (table 3). Pregnant patients can be screened for bipolar disorder with the Edinburgh Postnatal Depression Scale  (figure 1 and figure 2) and the Mood Disorder Questionnaire  (table 5). (See 'Definition of bipolar disorder' above.)

●**Screening and diagnosis** – An overview of screening for and diagnosing bipolar disorder in pregnant females is presented in the algorithm  (algorithm 1). Patients who screen positive require a diagnostic interview to establish the diagnosis. (See 'Screening and diagnosis' above and  "Bipolar disorder in adults: Clinical features" and  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis".)

●**Indications for pharmacotherapy** – Pharmacotherapy is indicated for pregnant patients with manic or hypomanic episodes that are characterized by:

•Suicidal or homicidal ideation or behavior

•Aggressive behavior

•Psychotic features (delusions or hallucinations)

•Poor judgment that places the patient or others at imminent risk of being harmed

•Moderate to severe impairment of social or occupational functioning

•Involvement in pleasurable activities that have a high potential for painful consequences (eg, unrestrained buying sprees or sexual indiscretions)

(See 'Indications for pharmacotherapy' above.)

●**General principles** – Clinicians treating pregnant patients with manic or hypomanic episodes should attempt to use drugs with fewer known teratogenic and postnatal effects, monotherapy, and the minimal effective dose. An individual drug trial typically lasts three weeks before determining the medication is beneficial. (See 'General principles' above.)

●**First-line medications** – For manic and hypomanic pregnant patients, we suggest first-generation antipsychotics rather than other medications (Grade 2C). Haloperidol has been widely used, but reasonable alternatives include chlorpromazine, fluphenazine, perphenazine, thiothixene, and trifluoperazine. (See 'First-line medications' above.)

●**Treatment-resistant patients** – For pregnant patients with manic or hypomanic episodes who do not respond to or tolerate first-generation antipsychotics, we suggest risperidone rather than other drugs (Grade 2C). However, reasonable alternatives in order of preference are quetiapine and olanzapine. (See 'Treatment-resistant patients' above.)

●**Refractory patients** – Pregnant patients with refractory manic or hypomanic episodes that do not respond to antipsychotics are often treated with lithium, electroconvulsive therapy, or lithium plus an antipsychotic. (See 'Refractory patients' above.)

●**Severe anxiety or insomnia** – Small doses of an adjunctive benzodiazepine (eg, lorazepam) on an as-needed basis can be helpful for severe anxiety or insomnia. (See 'Severe anxiety or insomnia' above.)

●**Subsyndromal symptoms** – Subsyndromal symptoms of hypomania or mania can be managed with watchful waiting and optimizing sleep, or with a benzodiazepine or antipsychotic at a low dose. (See 'Subsyndromal symptoms' above.)

# REFERENCES

* Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, et al. Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Am J Psychiatry 2004; 161:608.
* Ayad M, Costantine MM. Epidemiology of medications use in pregnancy. Semin Perinatol 2015; 39:508.
* Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. BMJ 2016; 532:h5918.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Clark CT, Wisner KL. Treatment of Peripartum Bipolar Disorder. Obstet Gynecol Clin North Am 2018; 45:403.
* Kendig S, Keats JP, Hoffman MC, et al. Consensus Bundle on Maternal Mental Health: Perinatal Depression and Anxiety. Obstet Gynecol 2017; 129:422.
* Moses-Kolko EL, Clark CT, DeBrunner S, Wisner KL. Reproductive-age women with bipolar II disorder. In: Bipolar II Disorder: Recognition, Understanding, and Treatment, Swartz HA, Suppes T (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.263.
* Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150:782.
* O'Connor E, Rossom RC, Henninger M, et al. Primary Care Screening for and Treatment of Depression in Pregnant and Postpartum Women: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016; 315:388.
* Committee on Obstetric Practice. The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion no. 630. Screening for perinatal depression. Obstet Gynecol 2015; 125:1268.
* Zhong Q, Gelaye B, Rondon M, et al. Comparative performance of Patient Health Questionnaire-9 and Edinburgh Postnatal Depression Scale for screening antepartum depression. J Affect Disord 2014; 162:1.
* Barthel D, Barkmann C, Ehrhardt S, et al. Screening for depression in pregnant women from Côte d׳Ivoire and Ghana: Psychometric properties of the Patient Health Questionnaire-9. J Affect Disord 2015; 187:232.
* Sidebottom AC, Harrison PA, Godecker A, Kim H. Validation of the Patient Health Questionnaire (PHQ)-9 for prenatal depression screening. Arch Womens Ment Health 2012; 15:367.
* Siu AL, US Preventive Services Task Force (USPSTF), Bibbins-Domingo K, et al. Screening for Depression in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016; 315:380.
* Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018; 20:97.
* Position Statement on Screening and Treatment of Mood and Anxiety Disorders During Pregnancy and Postpartum. https://www.psychiatry.org/home/policy-finder?k=Screening and Treatment of Mood and Anxiety Disorders During Pregnancy and Postpartum (Accessed on September 15, 2019).
* Chessick CA, Dimidjian S. Screening for bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Arch Womens Ment Health 2010; 13:233.
* Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL, et al. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000; 157:1873.
* Hu C, Xiang YT, Wang G, et al. Screening for bipolar disorder with the Mood Disorders Questionnaire in patients diagnosed as major depressive disorder - the experience in China. J Affect Disord 2012; 141:40.
* Cerimele JM, Chwastiak LA, Chan YF, et al. The presentation, recognition and management of bipolar depression in primary care. J Gen Intern Med 2013; 28:1648.
* Kessler RC, Akiskal HS, Angst J, et al. Validity of the assessment of bipolar spectrum disorders in the WHO CIDI 3.0. J Affect Disord 2006; 96:259.
* Bhat A, Cerimele JM, Byatt N. Pregnant and Postpartum Women With Bipolar Disorder: Taking the Care to Where They Are. Psychiatr Serv 2018; 69:1207.
* Merrill L, Mittal L, Nicoloro J, et al. Screening for bipolar disorder during pregnancy. Arch Womens Ment Health 2015; 18:579.
* Sharma V, Bergink V, Berk M, et al. Childbirth and prevention of bipolar disorder: an opportunity for change. Lancet Psychiatry 2019; 6:786.
* Clark CT, Sit DK, Driscoll K, et al. DOES SCREENING WITH THE MDQ AND EPDS IMPROVE IDENTIFICATION OF BIPOLAR DISORDER IN AN OBSTETRICAL SAMPLE? Depress Anxiety 2015; 32:518.
* Frey BN, Simpson W, Wright L, Steiner M. Sensitivity and specificity of the Mood Disorder Questionnaire as a screening tool for bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. J Clin Psychiatry 2012; 73:1456.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.
* Yonkers KA, Vigod S, Ross LE. Diagnosis, pathophysiology, and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Obstet Gynecol 2011; 117:961.
* ACOG Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92, April 2008 (replaces practice bulletin number 87, November 2007). Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008; 111:1001. Reaffirmed Obstet Gynecol 2018; 131:185. Reaffirmed 2020.
* Goodwin GM, Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition--recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2009; 23:346.
* Jones I, Craddock N. Bipolar disorder and childbirth: the importance of recognising risk. Br J Psychiatry 2005; 186:453.
* Burt VK, Bernstein C, Rosenstein WS, Altshuler LL. Bipolar disorder and pregnancy: maintaining psychiatric stability in the real world of obstetric and psychiatric complications. Am J Psychiatry 2010; 167:892.
* Shah N. Mood disorder in the perinatal period. BMJ 2012; 344:e1209.
* Cipriani A, Barbui C, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2011; 378:1306.
* Frey BN, Macritchie KA, Soares CN, Steiner M. Bipolar disorder in women. In: Bipolar Disorder: Clinical and Neurobiological Foundations, Yatham LN, Maj M (Eds), Wiley-Blackwell, West Sussex 2010. p.463.
* Ray-Griffith SL, Newport DJ, Stowe ZN. Psychopharmacology during pregnancy and lactation. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology, Fifth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Arlington 2017. p.1543.
* Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS, et al. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry 2012; 169:609.
* Cohen LS, Wang B, Nonacs R, et al. Treatment of mood disorders during pregnancy and postpartum. Psychiatr Clin North Am 2010; 33:273.
* Newport DJ, Calamaras MR, DeVane CL, et al. Atypical antipsychotic administration during late pregnancy: placental passage and obstetrical outcomes. Am J Psychiatry 2007; 164:1214.
* McKenna K, Koren G, Tetelbaum M, et al. Pregnancy outcome of women using atypical antipsychotic drugs: a prospective comparative study. J Clin Psychiatry 2005; 66:444.
* Santucci AK, Singer LT, Wisniewski SR, et al. One-Year Developmental Outcomes for Infants of Mothers With Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry 2017; 78:1083.
* American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry 2002; 159:1.
* American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder, Second Edition, 2002. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/bipolar.pdf (Accessed on January 16, 2017).
* Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute mania. World J Biol Psychiatry 2009; 10:85.
* Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord 2009; 11:225.
* McAllister-Williams RH, Baldwin DS, Cantwell R, et al. British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum 2017. J Psychopharmacol 2017; 31:519.
* National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Antenatal and Postnatal Mental Health: Clinical Management and Service Guidance. Published December 2014, updated April 2018, https://www.nice.org.uk/guidance/cg192 (Accessed on September 15, 2019).
* Reis M, Källén B. Maternal use of antipsychotics in early pregnancy and delivery outcome. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:279.
* Malhi GS, Bassett D, Boyce P, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry 2015; 49:1087.
* Diav-Citrin O, Shechtman S, Ornoy S, et al. Safety of haloperidol and penfluridol in pregnancy: a multicenter, prospective, controlled study. J Clin Psychiatry 2005; 66:317.
* Janicak PG, Marder SR, Pavuluri MN. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy, Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011. p.367.
* Gentile S. Antipsychotic therapy during early and late pregnancy. A systematic review. Schizophr Bull 2010; 36:518.
* Uguz F, Sharma V, Boyce P, et al. Prophylactic Management of Women With Bipolar Disorder During Pregnancy and the Perinatal Period: Clinical Scenario-Based Practical Recommendations From A Group of Perinatal Psychiatry Authors. J Clin Psychopharmacol 2023; 43:434.
* Briggs GG, Freeman RK, Towers CV, Forinash AB. Diphenhydramine. In: Drugs in Pregnancy and Lactation, Eleventh Edition, Wolters Kluwer, Philadelphia 2017. p.434.
* Altshuler LL, Cohen L, Szuba MP, et al. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry 1996; 153:592.
* Burt VK, Rasminsky S, Murphy-Barzilay E, Suri R. Women. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Roberts LW (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.1113.
* Einarson A, Boskovic R. Use and safety of antipsychotic drugs during pregnancy. J Psychiatr Pract 2009; 15:183.
* Coppola D, Russo LJ, Kwarta RF Jr, et al. Evaluating the postmarketing experience of risperidone use during pregnancy: pregnancy and neonatal outcomes. Drug Saf 2007; 30:247.
* Smith LA, Cornelius V, Warnock A, et al. Pharmacological interventions for acute bipolar mania: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Bipolar Disord 2007; 9:551.
* Jain AE, Lacy T. Psychotropic drugs in pregnancy and lactation. J Psychiatr Pract 2005; 11:177.
* Kloos AL, Dubin-Rhodin A, Sackett JC, et al. The impact of mood disorders and their treatment on the pregnant woman, the fetus, and the infant. Curr Psychiatry Rep 2010; 12:96.
* Galbally M, Snellen M, Walker S, Permezel M. Management of antipsychotic and mood stabilizer medication in pregnancy: recommendations for antenatal care. Aust N Z J Psychiatry 2010; 44:99.
* De Hert M, Detraux J, van Winkel R, et al. Metabolic and cardiovascular adverse effects associated with antipsychotic drugs. Nat Rev Endocrinol 2011; 8:114.
* Choong E, Bondolfi G, Etter M, et al. Psychotropic drug-induced weight gain and other metabolic complications in a Swiss psychiatric population. J Psychiatr Res 2012; 46:540.
* Viguera AC, Cohen LS, Baldessarini RJ, Nonacs R. Managing bipolar disorder during pregnancy: weighing the risks and benefits. Can J Psychiatry 2002; 47:426.
* Fornaro M, Maritan E, Ferranti R, et al. Lithium Exposure During Pregnancy and the Postpartum Period: A Systematic Review and Meta-Analysis of Safety and Efficacy Outcomes. Am J Psychiatry 2020; 177:76.
* Gentile S. Drug treatment for mood disorders in pregnancy. Curr Opin Psychiatry 2011; 24:34.
* Larsen ER, Damkier P, Pedersen LH, et al. Use of psychotropic drugs during pregnancy and breast-feeding. Acta Psychiatr Scand Suppl 2015; :1.
* American Psychiatric Association. Use of electroconvulsive therapy in special populations. In: The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging, Second Edition, American Psychiatric Association, Washington, DC 2001. p.31.
* Anderson EL, Reti IM. ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007. Psychosom Med 2009; 71:235.
* American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder Second Edition http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx (Accessed on December 19, 2011).
* Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry 2021; 55:7.
* Bulbul F, Copoglu US, Alpak G, et al. Electroconvulsive therapy in pregnant patients. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35:636.
* Pinna M, Manchia M, Pillai G, et al. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in the first trimester of pregnancy: a case of severe manic catatonia. Bipolar Disord 2015; 17:567.
* American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, third edition. Am J Psychiatry 2010; 167:1.
* American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx (Accessed on December 19, 2011).
* Miller LJ. Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Hosp Community Psychiatry 1994; 45:444.
* Rabheru K. The use of electroconvulsive therapy in special patient populations. Can J Psychiatry 2001; 46:710.
* Burt VK, Suri R, Edelstein C. Treatment of women. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, Sixth Edition, Hales RE, Yudofsky SC, Roberts LW (Eds), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2014. p.1319.
* Zappert LN, Rasgon NL. Management of bipolar disorders in women. In: Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders, Ketter TA (Ed), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC 2010. p.425.
* Angus-Leppan H, Liu RSN. Weighing the risks of valproate in women who could become pregnant. BMJ 2018; 361:k1596.
* Wieck A, Jones S. Dangers of valproate in pregnancy. BMJ 2018; 361:k1609.
* Andrade C. Valproate in Pregnancy: Recent Research and Regulatory Responses. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Viguera AC, Whitfield T, Baldessarini RJ, et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry 2007; 164:1817.Topic 14647 Version 27.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Гериатрическое биполярное расстройство — эпидемиология, клинические осо]]

  - [[Биполярное расстройство у взрослых — клинические признаки]]